Rozwój chirurgii, jej osiągnięcia i możliwości są imponujące. Jednym z najlepszych dowodów postępu jest podział tej dziedziny medycyny na wiele wyspecjalizowanych obszarów. Każdy z nich koncentruje się na leczeniu określonych chorób lub narządów, wymagając od lekarzy szczególnych umiejętności oraz odpowiedniego zaplecza technicznego.

Do najważniejszych specjalności należy chirurgia naczyniowa, obejmująca operacje tętnic i żył obwodowych. Kardiochirurgia zajmuje się leczeniem operacyjnym chorób serca i układu sercowo-naczyniowego. Z kolei neurochirurgia skupia się na wykonywaniu zabiegów dotyczących chorób, wad oraz uszkodzeń układu nerwowego, w tym mózgu i rdzenia kręgowego. Istnieje również traumatologia, określana często jako chirurgia urazowa. W jej zakresie znajdują się operacje stawów, więzadeł, kości oraz ścięgien. Inny ważny obszar stanowi chirurgia plastyczna, której celem jest rekonstrukcja wad wrodzonych i nabytych ciała oraz usuwanie różnego rodzaju defektów. Tak duże zróżnicowanie specjalności pokazuje, jak bardzo skomplikowana i zaawansowana stała się współczesna chirurgia. Jednocześnie rozwój technologii sprawił, że lekarze mogą wykonywać zabiegi coraz bardziej precyzyjne i mniej obciążające dla pacjenta.

Precyzja

Z punktu widzenia omawianego tematu szczególnie istotna jest mikrochirurgia. To rodzaj operacji wykonywanych przy użyciu mikroskopu operacyjnego, czyli mikroskopu świetlnego, oraz bardzo precyzyjnych instrumentów chirurgicznych. Dzięki nim możliwe jest operowanie struktur o niezwykle małych rozmiarach.

Mikrochirurgia pozwala naprawiać lub odbudowywać niewielkie elementy organizmu, takie jak naczynia krwionośne czy nerwy. Wymaga ogromnej dokładności i doświadczenia operatora. Jednocześnie daje możliwość osiągnięcia zamierzonego efektu terapeutycznego przy ograniczeniu ryzyka poważnych powikłań. Jednym z ważnych przykładów zastosowania mikrochirurgii jest leczenie pacjentów cierpiących na bardzo silny ból w obrębie twarzy. Jego przyczyną bywa ucisk jednego z nerwów znajdujących się w mózgu. Ból pojawia się nagle i bywa porównywany przez chorych do porażenia prądem elektrycznym. Pacjenci opisują go jako wyjątkowo trudny do wytrzymania. Istnieje kilka sposobów leczenia tej przypadłości, a jednym z najskuteczniejszych jest właśnie zabieg mikrochirurgiczny. Nie wszyscy chorzy mogą jednak zostać poddani takiej operacji. U części pacjentów, szczególnie starszych lub obciążonych innymi chorobami, zabieg wiąże się z podwyższonym ryzykiem. W takich sytuacjach pojawia się pytanie, czy można osiągnąć podobny efekt terapeutyczny w sposób mniej inwazyjny i bezpieczniejszy.

Początki

Odpowiedzią na to pytanie okazała się radiochirurgia. Historia tej metody rozpoczęła się w 1949 r. Wtedy szwedzki chirurg Lars Leksell zaprojektował nowe urządzenie, nazwane ramą stereotaktyczną. Pozwalało ono z niezwykłą dokładnością wskazać określone miejsce wewnątrz mózgu – z precyzją mniejszą niż jeden milimetr. Dzięki temu możliwe stało się planowanie i wykonywanie bardzo precyzyjnych zabiegów nawet w przypadku niewielkich zmian chorobowych.

Dwa lata później (1951 r.) Leksell wraz z fizykiem i radiobiologiem Börje Larssonem zaproponowali nowe rozwiązanie. Uznali, że w niektórych przypadkach klasyczną operację chirurgiczną można zastąpić radioterapią. Zamiast skalpela zastosowano bardzo wysoką, jednorazową dawkę promieniowania jonizującego skierowaną dokładnie w wybrany punkt mózgu. W ten sposób powstała metoda leczenia przypominająca operację chirurgiczną, lecz wykonywaną bez przecinania tkanek. Nie wymaga ona także znieczulenia ogólnego. Choć sam termin „radiochirurgia” pojawiał się wcześniej, dopiero opracowanie ramy stereotaktycznej nadało mu praktyczne znaczenie. Początkowo tę metodę stosowano rzadko. Jednym z powodów były wysokie koszty radioterapii oraz trudności organizacyjne związane z jej wykorzystaniem. Leksell postanowił więc zaprojektować urządzenie przeznaczone specjalnie do radiochirurgii. Po kilku latach prac jego zespół zbudował aparat nazwany nożem gamma. W urządzeniu tym źródłem promieniowania było promieniotwórcze źródło kobaltu-60. W kolejnych latach powstawały ulepszone wersje tej aparatury. Współczesne urządzenia zawierają aż 192 źródła kobaltowe. Kilka takich aparatów działa także w Polsce. Nóż gamma może być jednak stosowany wyłącznie do leczenia zmian znajdujących się wewnątrz czaszki.

Nowe technologie

W pierwszym okresie rozwoju radiochirurgii problemem było także precyzyjne potwierdzenie, czy dawka promieniowania trafia dokładnie w miejsce chorobowej zmiany. Sytuacja zmieniła się po wprowadzeniu do praktyki klinicznej tomografii komputerowej w 1972 r. oraz rezonansu magnetycznego ok. 1980 r. Dzięki tym technikom obrazowania radiochirurgia mogła być stosowana szerzej – zarówno w obrębie mózgu, jak i poza czaszką.

Urządzeniem umożliwiającym napromienianie małych zmian w różnych częściach ciała jest nóż cybernetyczny. Składa się on z przyspieszacza liniowego umieszczonego na robotycznym ramieniu, zintegrowanego z systemem obrazowania rentgenowskiego. Ramię może kierować promieniowanie z niemal dowolnego kierunku. System wykonuje często dwa zdjęcia rentgenowskie, których komputerowa analiza pozwala niemal w czasie rzeczywistym określić położenie napromienianej zmiany względem źródła promieniowania. Dzięki temu możliwe jest dostosowanie kierunku napromieniania do aktualnej pozycji zmiany. CyberKnife znalazł szerokie zastosowanie m.in. w napromienianiu przerzutów do kręgosłupa i płuc.

Zakup i utrzymanie takich urządzeń jest kosztowne, dlatego nie wszystkie ośrodki radioterapii je posiadają. Radiochirurgia może być jednak wykonywana także przy użyciu nowoczesnych przyspieszaczy liniowych wyposażonych w systemy obrazowania rentgenowskiego. Rozwój tej technologii wciąż trwa. Ale pamiętajmy – urządzenia same nie leczą. Kluczowy jest kompetentny zespół terapeutyczny: lekarz radioterapeuta, fizyk medyczny i zespół elektroradiologów. Dawka promieniowania podawana jest jednorazowo, dlatego zabieg musi zostać zaplanowany i przeprowadzony z najwyższą precyzją. Radiochirurgia ma dziś wiele zastosowań. W przypadku niewielkich przerzutów do mózgu, kręgosłupa, płuc i innych części ciała przynosi bardzo dobre efekty. Pozwala „wyciąć” zmianę bez dużych działań ubocznych, a sam zabieg jest dobrze tolerowany i trwa krótko – zwykle wymaga obecności pacjenta w szpitalu tylko przez kilka godzin w ciągu 2 dni.

Nie chciałbym jednak, aby mój artykuł rodził nadzieję, szczególnie u pacjentów z przerzutami nowotworowymi, na pełne wyleczenie. Na pewnym etapie choroby nowotworowej pełne wyleczenie, poza Bożą interwencją, jest trudno osiągalne. Niemniej jednak w wielu przypadkach możliwe jest poprawienie stanu ogólnego pacjenta, co ma ogromne znaczenie.

Autor jest fizykiem medycznym, jednym z najbardziej cenionych specjalistów w dziedzinie fizyki medycznej i radioterapii w Polsce, profesorem Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowego Instytutu Badawczego w Warszawie.